共识适用背景

• 转移性结直肠癌全身治疗进展显著，中位生存期突破30个月，转化治疗后可切除患者预后更佳，原发灶处理成为综合治疗重要组成部分
• 本共识基于多学科团队模式制定，旨在为转移性结直肠癌原发灶的精准化、个体化处理提供指导，规范临床实践，改善患者长期生存与生活质量

总体决策原则

• 由MDT讨论，结合患者状况、肿瘤生物学行为、前期治疗效果、资源可及性决定手术时机与个体化方案
• 术前推荐行全身PET-CT等检查明确病灶分布及活性
• 手术以实现原发灶及转移灶NED状态为目标，预先规划PTR方式、范围、转移灶处理顺序
• 同期联合切除原发灶和转移灶风险过高时，采取分阶段序贯切除策略

术前综合评估

• 评估核心
  • 以MDT管理和共同决策为核心
  • 患者分为可切除、潜在可切除、不可切除三类，结合RAS、BRAF、MSI等分子标志物指导治疗及预后判断
  • 预期复发率高者谨慎行PTR，预计NED可能性大者积极争取R₀切除
• 影像学评估
  • 多排螺旋CT为基线检查首选，用于评估远处转移
  • MRI为盆腔直肠病灶、肝脏病灶评估首选，肝细胞特异性造影剂MRI对肝脏小病灶显示优势明显
  • PET-CT用于评估转移灶范围及残留活性，适用于肿瘤标志物升高但常规影像学阴性的情况
  • 液态活检可辅助治疗方案选择及疾病状态监测
• 术前规划
  • 计划组合手术切除、损毁等手段实现NED，避免遗漏残余病灶
  • 需对比治疗前后影像资料，常规行FDG-PET-CT，FAPI-PET-CT对腹膜转移识别敏感性更高
  • 部分原发病灶需术前/术中内镜定位，三维重建辅助联合脏器切除规划
  • 拟行肝转移灶切除/损毁者准备术中超声或超声造影，联合脏器切除需协调麻醉科、ICU、手术室等相关科室

原发灶切除的适应证

• 可根治性切除的转移性结直肠癌，预计术后可达长期无瘤状态，建议行根治性手术切除原发灶及转移灶，或新辅助治疗后行手术切除
• 初始评估原发灶和转移灶无法实现根治性切除者，若原发灶已经或即将引起需要外科干预的严重并发症（如梗阻、大出血、穿孔或顽固性局部症状）或影响全身系统治疗进行时，建议行原发灶切除或肠造口手术；否则应优先进行全身系统治疗

原发灶切除的禁忌证

• 美国麻醉医师协会分级Ⅲ级及以上、东部肿瘤协作组评分≥3分，或合并严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全的转移性结直肠癌患者，在症状可控的前提下，不推荐行原发灶切除
• 肿瘤广泛转移、预计对全身治疗反应不佳、且预计生存期3~6个月的转移性结直肠癌患者，或原发灶无法实现R₀切除者，不推荐行原发灶切除

手术原则

• 切除基本原则
  • 以实现原发灶及局限性转移灶安全R₀切除为目标
  • 结肠癌遵循完整结肠系膜切除（CME）原则，直肠癌遵循全直肠系膜切除（TME）原则，根据术中情况行必要的跨层次分离切除
  • 至少行D₃淋巴结清扫，避免病灶遗漏
  • 仅为解除症状的原发灶切除，无需行扩大淋巴结清扫及标准TME/CME
  • 术前接受高强度转化治疗者，关注放化疗后病理改变，减少医源性播散及副损伤，吻合口并发症风险高者视情况采取肠造口等预防措施
• 切除策略选择
  • 原发灶、转移灶均可切除且体能良好者，首选同期切除实现NED
  • 同期切除风险过高者采用分阶段序贯切除，切除顺序遵循症状导向+预后导向原则
  • 原发灶伴梗阻、穿孔风险或活动性出血者优先处理原发灶
  • 原发灶无症状、转移负荷重或临界可切除者优先处理转移灶

手术技术实施

• 手术入路选择
  • 灵活选择开放、腹腔镜、机器人辅助入路，复杂疑难/联合脏器切除需多科室配合
  • 腹腔镜同期根治手术安全性确切，可减少创伤、缩短术后至辅助治疗启动时间
  • 直肠癌手术采用头内侧向外侧入路可增加第253组淋巴结获取数目，不增加围手术期风险
  • 机器人手术可突破传统腹腔镜在血管骨骼化清扫、复杂缝合中的技术局限
  • 肿瘤负荷大、解剖关系不清、病灶处理互相干扰者推荐开放手术或分期策略
  • 男性肥胖、骨盆狭窄、超低位直肠癌等局部解剖困难者，可选择经肛全直肠系膜切除术（taTME）作为补充
• 扩大淋巴结清扫
  • 局部侵犯严重、高危淋巴结转移负荷者需实施超越标准解剖平面的扩大淋巴结清扫
  • 直肠癌突破直肠系膜筋膜侵犯周围脏器、或伴侧方淋巴结转移，新辅助治疗后病理淋巴结仍阳性/侧方淋巴结短径≥5mm者，行超TME（bTME）侧方淋巴结清扫，降低侧方复发率，避免盲目扩大清扫增加泌尿、性功能障碍风险
  • 高度选择的同期腹主动脉旁淋巴结转移患者，MDT评估后可在根治原发灶同时行腹主动脉旁淋巴结清扫，争取长期生存机会
• 围手术期并发症管理
  • 暂不行PTR者密切监测原发灶相关并发症，警惕肠梗阻、慢性贫血，并发症发生时急诊手术死亡风险高
  • 行PTR者关注术后并发症对全身系统治疗启动的影响，警惕全身治疗带来的吻合口漏、感染等围手术期风险

转移性结直肠癌的全身系统治疗

• 应在多学科团队框架下，根据患者一般状况及症状、肿瘤负荷和部位及分子检测结果等，进行以全身系统治疗为主的综合治疗
• 对于转移性中低位直肠癌，在全身系统治疗控制远处转移的基础上，可根据直肠癌局部复发风险和患者症状，适时进行放射治疗

系统治疗后原发灶处理原则

• 接受系统治疗后疾病控制良好，治疗目标确定为无疾病状态时，可考虑在适当的时机，行原发灶和转移灶的根治性切除或其他毁损性治疗，处理顺序建议遵照“重急先治、轻缓后处”原则；不建议对原发灶采用观察等待策略，但在某些情况下，如低位直肠癌或患者保肛意愿强烈时，可谨慎考虑
• 对于系统治疗转化成功的患者，建议在末次化疗结束后4~6周行手术切除；若新辅助治疗使用贝伐珠单抗，末次用药与手术间隔在6周以上为宜
• 接受系统治疗后评估转移灶无法长期控制，或原发灶无法实现R₀切除，或原发灶切除会显著影响患者生活质量者，不推荐优先行原发灶切除

急症情况的原发灶处理

• 对于原发病灶导致的急性肠梗阻，可采用手术切除原发灶、肠造口、自膨胀式支架或肠减压管置入等方法解除梗阻；对于腹膜转移引起的多节段复杂梗阻，原则上应避免行手术，首选药物和减压为主的综合姑息治疗

术后衔接治疗与随访

• 术后系统治疗
  • 术后及早启动系统治疗，根据转移灶负荷、既往治疗效果、患者耐受性、术后病理退缩调整方案
  • 复发风险极低的结直肠癌肝转移患者可选择单纯手术+密切随访
  • 体能允许者R₀切除术后原则上补足6个月总疗程化疗，避免化疗延迟影响生存获益
• 术后随访
  • 实施高强度随访监测，早期发现无症状复发灶，争取二次根治机会
  • 推荐将循环肿瘤DNA（ctDNA）检测纳入术后监测，作为复发风险分层、辅助治疗决策依据

处理流程

• 确诊转移性结直肠癌后，首先判断是否存在急症或严重症状
  • 存在急症/严重症状者，先行手术切除、支架置入或造口，之后行全身系统治疗
  • 无急症/严重症状者评估可切除性，不可切除者直接行全身系统治疗，可切除者行手术或新辅助治疗后手术，术后行辅助治疗及随访
• 全身系统治疗后评效
  • 疾病进展者行二线治疗，再次评估是否存在急症/严重症状，对应处理后继续全身治疗
  • 疾病稳定者继续全身系统治疗
  • 治疗有效者评估NED可能性，无NED可能者继续全身治疗，有NED可能者评估转移灶/原发灶复发风险，优先处理高风险病灶，实现NED后行辅助治疗及随访，未实现NED者继续全身系统治疗

医患共决策和术前知情同意

• 转移性结直肠癌的原发灶切除手术具有一定特殊性，知情同意需重点阐述治疗策略的逻辑与客观风险，充分告知替代治疗方案，并结合患者的意愿和经济状况商定个体化治疗方案
• 术前知情同意核心内容包含诊断与分期确认、治疗策略逻辑解释、特定风险量化披露、替代方案探讨、患者价值观整合